Août 12, 2015
hmathieu
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Les infirmières libérales interdites de soins un jour d’hospitalisation ?

Depuis quelques mois, de plus en plus nombreuses sont les infirmières à qui les caisses locales d’assurance maladie réclament des indus concernant des soins réalisés avant ou après une hospitalisation d’un patient. Cette pratique, qui semble se généraliser, pose problème à deux niveaux :

  • infirmière libérale cpamsoit la sécu sous-entend que l’infirmière facture des soins non réalisés (puisque le patient est hospitalisé), ce qui revient à dire que la professionnelle est une fraudeuse : cette allégation aurait un caractère clairement diffamatoire dans la réalité de soins effectivement prodigués au patient ;
  • soit il est désormais interdit aux infirmières de facturer des actes le même jour qu’une hospitalisation, disposition absente de n’importe lequel des textes qui régissent l’exercice libéral : Convention Nationale, Nomenclature Générale des Actes Professionnels, Code de la Santé Publique : aucun de ces textes n’aborde la question du cumul des actes réalisés le même jour par des infirmières libérales et hospitalières.

Le cas de Mme X.

Mme X., infirmière libérale, se voit notifier par sa caisse primaire un indu pour des soins réalisés un vendredi soir il y a presque trois ans, le patient étant, d’après la caisse, hospitalisé ce jour-là. Sûre d’avoir réalisés ces soins, elle saisit la Commission de Recours Amiable (CRA), premier échelon du contentieux avec l’Assurance Maladie. Un courrier de réponse lui est adressé quelques semaines plus tard évoquant la fraude, et donc, la légitimité de réclamer l’indu. Mme X. ne baisse pas les bras, et décide de défendre son honneur. Après quelques recherches, elle est en capacité de fournir à la caisse :

  • deux fiches du dossier de soins du patient prouvant le passage le vendredi soir (Fiche de Surveillance du Diabète et Diagramme de Soins),
  • la facture de la société de transport sanitaire prouvant que le patient a bien été transporté jusqu’à son domicile en ambulance le vendredi, jour de sa sortie de l’hôpital,
  • et cerise sur le gâteau, un document de cette même caisse primaire datant d’il y a un an dans lequel cette dernière reconnait le non fondé de l’indu réclamé à l’associée de Mme X. pour les soins réalisés le samedi et le dimanche du week-end pendant lequel le patient était sensé être encore à l’hôpital.

Au final :

  • le CHU a établi, probablement de bonne foi, une fausse déclaration de sortie,
  • la caisse accuse de fraude une professionnelle sur la base d’éléments dont elle a elle-même reconnu un an plus tôt qu’ils étaient erronés,
  • Mme X. doit, pour faire valoir ses droits, poursuivre sa procédure jusqu’au Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS), ce qui entraine une dépense de temps, d’énergie, voire d’argent.

Plusieurs enseignements peuvent être tirés de cette histoire.

Le premier est la nécessité de tracer scrupuleusement ses actes et de conserver les documents pouvant servir de preuve. Pour rappel, la tenue d’un dossier de soins est a minima obligatoire depuis la Loi du 04 Mars 2002 (Cf. Article L1111-7 du Code de la Santé Publique issu de la Loi dite « Kouchner » sur les droits des patients et la qualité du système de santé), et l’infirmière est dépositaire (à défaut d’en être propriétaire) des documents permettant la traçabilité de son activité. En d’autres termes, il lui appartient d’archiver les fiches de ses dossiers de soins.

Le second est  la nécessité d’oser faire valoir ses droit et de défendre son honneur. Accepter de se laisser traiter de fraudeur et payer sans contester les indus réclamés dans le simple but d’éviter de rentrer dans une procédure contentieuse alimentent la vision négative des caisses à l’encontre de notre profession.

Le troisième est la nécessité de mobiliser les structures représentatives de notre profession. En premier lieu, nous nous sommes battues pour disposer d’une instance, le Conseil de l’Ordre, dont les missions sont de garantir la qualité et la sécurité des soins. Le corollaire de cette mission de régulation de la profession est la défense de l’honneur et de la probité de ses membres. C’est la raison pour laquelle, si vous vous reconnaissez dans l’histoire de Mme X., vous êtes invités non seulement à saisir la CRA, mais également à porter plainte contre la CPAM auprès de votre CDOI afin de déclencher une conciliation, puisque l’allégation de fraude relève autant de la responsabilité pénale que de la déontologie.

Mais la boucle ne serait pas complète sans la sollicitation des syndicats dont la mission est de travailler à l’amélioration de nos conditions de travail, et de nos rapports avec les caisses de sécu par la signature d’une Convention Nationale. Les URPS devraient donc également pouvoir se saisir de ces dossiers et envisager avec les caisses les conditions de règlement des soins concernés.

Notre NGAP nous impose le deuxième acte à moitié prix, le troisième gratuit… Les HAD refusent de payer les MCI… Aujourd’hui, les CPAM remettent en question la prise en charge des soins un jour d’hospitalisation… Quelle sera la prochaine étape, et de qui se moque-t-on ? Les infirmières libérales seraient-elles corvéables au point de devoir assurer la continuité des soins 24h/24 avec le risque de devoir travailler gratuitement ?

Complément d’information du 11/08/2015

Vérification faite auprès d’une CPAM, il semble que les ordinateurs des caisses soient paramétrés pour détecter les doublons en lien avec les dates, et non les heures. De fait, si une IDEL décidait de tenter un recours en demandant à la caisse le justificatif précisant l’HORAIRE de l’hospitalisation (entrée ou sortie), la caisse serait en situation de devoir contacter l’établissement hospitalier pour récupérer cette information, car elle ne la possède pas directement… A bon entendeur !

ActuSoins remercie Sidéral Santé (Structure Inter-Disciplinaire Et Regroupement d’Acteurs Libéraux de Santé) pour ce partage. D’autres articles – des réflexions,…- à lire sur le blog de Sidéral Santé

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